ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் க்ளைம்: நிராகரிப்பிலிருந்து தப்புவது எப்படி?

இன்றைய சூழ்நிலையில் மனிதர் களின் மருத்துவத் தேவையானது நாளுக்குநாள் அதிகரித்து வருகிறது. இதனால் ஒவ்வொருவரும் மெடிக்ளைம் பாலிசி எடுப்பது அவசியமாகிறது.

ஆனால், மெடிக்ளைம் பாலிசி எடுத்திருந்தாலும், சில சமயங்களில் சிகிச்சைக்கான இழப்பீட்டைத் தராமல் நிராகரித்து விடுகின்றன தேர்டு பார்ட்டி அட்மினிஸ்ட்ரேட்டர் (TRA) என்று அழைக்கப்படுகிற இழப்பீட்டை செட்டில் செய்யும் நிறுவனங்கள். இந்த நிராகரிப்பிலிருந்து தப்புவது எப்படி?

இதைத் தெரிந்துகொள்ளும்முன், க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான காரணங்களைத் தெரிந்துகொள்வோம்.

பாலிசிதாரருக்கு ஏதாவது உடல்நலக் குறைவு ஏற்படுகிறது. அவர் மருத்துவ மனையில் அனுமதிக்கப்பட்டு, சிகிச்சை எடுத்துக்கொள்கிறார். ஆனால், மருத்துவர் தனது மருத்துவ அறிக்கையில் இந்தப் பாதிப்பு, தொற்று நோய் மூலமாக வந்தது என எழுதினால் க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட வாய்ப்புள்ளது.



பாலிசிதாரருக்கு மலேரியா, காலரா அல்லது வேறு ஏதாவது பாதிப்பு வந்துள்ளது. அதற்கு சிகிச்சை எடுப்ப தற்காக மருத்துவமனைக்குச் செல்கிறார். மருத்துவரும் மருத்துவமனையில் தங்கி சிகிச்சை எடுத்துக்கொள்ளச் சொல்கிறார் என வைத்துக்கொள்வோம். இதற்கான செலவுகளை ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசியில் க்ளைம் செய்தால் டிபிஏ, இந்த நோய்க்கு மருத்துவமனையில் தங்கி சிகிச்சை எடுக்கவேண்டிய அவசியம் இல்லை எனச் சொல்லி க்ளைமை நிராகரிக்க வாய்ப்புண்டு.

உடல்நலக் குறைவால் மருத்துவ மனையில் அனுமதிக்கப்படுகிறீர்கள். உங்களுக்கு வியாதி இருப்பது கண்டு பிடிக்கப்படுகிறது. ஆனால், மருத்துவர் இரண்டு, மூன்று நாட்களுக்கு எந்த விதமான சிகிச்சையும் அளிக்காமல் வைத்திருக்கிறார். இந்தச் செலவு களுக்கான க்ளைமும் நிராகரிக்கப்படுவ தற்கான வாய்ப்புள்ளது.

சாதாரணக் காய்ச்சலுக்கு மருத்துவ மனைக்குச் செல்கிறீர்கள். அங்கு உங்களுக்கு வேறு ஏதாவது பெரிய வியாதி இருப்பது கண்டுபிடிக்கப்படு கிறது. அந்த வியாதியும் மிகவும் தீவிரமான நிலையில் உள்ளது. அதனால் உடனடியாக சிகிச்சை எடுத்துக் கொள்ள வேண்டும் என்று மருத்துவர் கூறுகிறார். நீங்களும் அவ்வாறே செய்கிறீர்கள். இதற்கான க்ளைமும் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான வாய்ப்புகள் உள்ளன. அதாவது, இந்த நோய்க்கு நீங்கள் முன்கூட்டியே சிகிச்சை எடுத்திருக்க வேண்டும் என்று கூறி, உங்களின் க்ளைமை டிபிஏ நிரா கரிக்கும்.

ஏன் இப்படி ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசியின் க்ளைம் நிராகரிக்கப்படு கிறது, இதற்கான தீர்வு என்ன என்பது குறித்து தஷின் கேப்பிட்டல் நிறுவனத்தின் இயக்குநர் ராமகிருஷ்ணன் வி.நாயக் விளக்கிச் சொன்னார்.

''ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் க்ளைம் களை எந்தவிதவிதமான காரணமும் இல்லாமல் டிபிஏ நிராகரிக்க வாய்ப்பில்லை. ஏனெனில், இப்படி அதிகமான க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப் பட்டால், அதுகுறித்து ஐஆர்டிஏவில் புகார் செய்யமுடியும். தவிர, இன்ஷூரன்ஸ் ஆம்புட்ஸ்மேனிடம் முறையிடலாம்.

சில மருத்துவமனைகளில் சிகிச்சைக்கு வருபவர்களிடம் ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசி இருப்பதைத் தெரிந்துகொண்டு, தேவையில்லாமல் மருத்துவமனையில் அட்மிட் ஆகச் சொல்கிறார்கள் டாக்டர்கள். எந்தெந்த நோய்களுக்குக் கட்டாயம் மருத்துவ மனையில் அனுமதிக்கப்பட வேண்டும் என்கிற பட்டியலை ஒவ்வொரு டிபிஏவும் வைத்திருக்கிறது. இதன் அடிப்படையில்தான் எந்த ஒரு நோய்க்கும் இழப்பீடு கிடைக்குமா, கிடைக்காதா என்று டிபிஏகள் தீர்மானிக்கும்.

அதேபோல, சில நோய்கள் எந்தவிதமான அறிகுறியும் இல்லாமல் இருப்பதற்கான வாய்ப்புள்ளது. ஒரு வருடத்துக்்கு ஒருமுறையாவது உடலை முழுவதுமாக மருத்துவப் பரிசோதனை செய்துகொள்வது நல்லது. இப்படிச் செய்யும்போது ஏதாவது நோய் இருந்தால், அதைக் கண்டுபிடிக்க வசதியாக இருக்கும்.

இதுபோன்ற பிரச்னைகள் எழும்போது, பாலிசிதாரர் பாலிசிக்கு எத்தனை வருடமாகத் தொடர்ந்து பிரீமியம் செலுத்தி வருகிறார் என்பதை டிபிஏ கவனிக்கும். பாலிசி எடுத்து 6, 7 மாதத்துக்்குள் ஏதாவது பெரிய நோய் வந்தால், அவர்களுடைய க்ளைம் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான வாய்ப்பு அதிகமாக இருக்கும். அதே பாலிசியைத் தொடர்ந்து 5, 6 வருடமாகப் புதுப்பித்து வந்தால் இந்தச் சிக்கல் இருக்காது.

ஒரு க்ளைமை டிபிஏ நிராகரிப்பதற்கான காரணத்தை டிபிஏ கடிதம் மூலம் சொல்லும். அதில் கூறப்பட்டுள்ள காரணம் என்ன என்பதை நாம் முதலில் ஆராய வேண்டும். நோயின் தீவிரம் அதிகமாக இருந்து கட்டாயம் மருத்துவமனையில் தங்கி சிகிச்சை எடுக்கவேண்டிய சூழ்நிலை ஏற்பட்டால், அந்த நிலைமையை டிபிஏவிடம் விளக்கலாம். ஒரு மருத்துவர் சொன்னதில் தவறு இருந்தால், வேறு ஒரு மருத்துவரிடம் கருத்து கேட்டு அதை டிபிஏவிடம் கொடுக்கலாம். ஆனால், எந்த பாலிசிதாரரும் டிபிஏவிடம் பேசுவதில்லை. பாலிசிதாரர்கள் தங்கள் தரப்பு நியாயத்தை எடுத்துச் சொன்னாலே க்ளைம் நிராகரிக்கப் படுவது குறையும்.



எனினும், பாலிசிதாரர்கள் கோரும் அனைத்து க்ளைம்களுக்கும் பணத்தைச் செட்டில் செய்ய வேண்டிய அவசியம் டிபிஏகளுக்குக் கிடையாது. க்ளைமில் தவறு ஏதாவது உள்ளதா என்பதைச் சரிபார்த்து இழப்பீட்டை தரவேண்டியது தான் டிபிஏகளின் வேலை என்பதைப் பாலிசிதாரர்களும் புரிந்துகொள்ள வேண்டும்.

டிபிஏகளிடம் பாலிசிதாரர்கள் பேசும்போது எதையும் எழுத்துப்பூர்வமாக எடுத்துச்சொல்ல வேண்டும். அப்போதுதான் உங்கள் க்ளைம் உண்மையிலே நிராகரிக்கப்படும் போது இன்ஷூரன்ஸ் ஆம்புட்ஸ்மேனி டம் புகார் அளிக்க வசதியாக இருக்கும்.

இதுபோன்ற க்ளைம் நிராகரிக்கப் படுவதைக் குறைக்க ஒரே வழி கேஷ்லெஸ் வசதியைப் பயன்படுத்திக்கொள்வது தான். இந்த வசதியைப் பயன்படுத்தும் போது நீங்கள் சிகிச்சை எடுத்துக் கொள்ளும் நோய்க்கு க்ளைம் கிடைக்குமா, இல்லையா என்பது ஆரம்பத்திலேயே தெரிந்துவிடும். அதன் பின் சிகிச்சைக்கு என்ன செய்வது என்பதை பாலிசிதாரரே தீர்மானித்துக் கொள்ளலாம்' என்றார்.

கேஷ்லெஸ்லும் சில சிக்கல்கள் இருக்கவே செய்கிறது. இதுகுறித்து விடல் ஹெல்த் (முன்னாள் டிடிகே) டிபிஏ நிறுவனத்தின் சிஓஓ ஷீலா ஆனந்திடம் பேசினோம்.

''கேஷ்லெஸ் வசதியை பயன்படுத்திச் சிகிச்சை எடுத்துக்கொள்ளும்போது, மருத்துவமனை கொடுக்கும் பில்லை ஒருமுறைக்குப் பலமுறை சரிபார்ப்பது நல்லது. ஒருவேளை மருத்துவமனைகள் தவறுதலாக எடுக்காத சிகிச்சைக்கும் பில் போட்டிருந்தால், அதைக் கண்டுபிடிக்க முடியும்.

இதுபோன்ற பிரச்னை ஏற்படும் மருத்துவமனையின் மீது டிபிஏவும், இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனமும் சேர்ந்து அந்த மருத்துவமனையை எச்சரிப்போம். இந்த எச்சரிக்கையை மருத்துவமனைகள் கண்டுகொள்ளவில்லை எனில், அதைப் பட்டியலில் இருந்து எடுத்துவிடுவோம்'' என்றவர், இதைத் தொடர்ந்து ஹெல்த் இன்ஷூரன்ஸ் பாலிசியில் க்ளைம் செய்யும்போது பாலிசிதாரர்கள் செய்யும் சில தவறுகளையும் சுட்டிக் காட்டினார்.

''க்ளைம் படிவத்தைப் பூர்த்தி செய்வதில் ஏதாவது சிக்கல் இருந்தால் டிபிஏ நிறுவனத்தில் கேட்டுத் தெளிவுப்படுத்திக் கொண்டபிறகு பூர்த்தி செய்வது நல்லது.

டிபிஏகளுக்கு யாருடைய க்ளைமையும் நிராகரிக்க வேண்டும் என்கிற நோக்கம் இல்லை. எல்லா இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனங்களின் க்ளைம் விகிதம் நாளுக்குநாள் அதிகரித்துக் கொண்டுதான் இருக்கிறது.

மேலும், அடிப்படை விஷயங்களில் தான் பெரும்பாலும் தவறு செய்கிறார்கள். அதாவது, பாலிசியின் விதிமுறை என்ன என்பதைப் படிப்பதே கிடையாது. அதேபோல, சில பாலிசியில் கவரேஜ் தொகை ஒரு சதவிகிதம்தான் அறைவாடகைக்காக இருக்கும். இது தெரியாமல் அறையைத் தேர்வு செய்து விடுவார்கள்.



காத்திருப்புக் காலம் எவ்வளவு, ஏற்கனவே உள்ள நோய்களுக்கு க்ளைம் உண்டா இல்லையா என்பதையெல்லாம் பற்றித் தெரிந்துகொள்வதே இல்லை. இதை யெல்லாம் சரியாக தெரிந்து கொண்டாலே க்ளைம் எளிதாகக் கிடைக்கும்.
மேலும், எந்தவொரு டிபிஏவும் எடுத்தவுடனே க்ளைமை நிராகரிக்க முடியாது. ஏதாவது ஆவணம் இல்லை யென்றால் பாலிசிதாரிடம் குறைந்தது மூன்று முறையாவது அதுகுறித்துக் கேட்போம். அப்படியும் சரியான பதில் வரவில்லை என்றால் அந்த க்ளைமை நிறுத்துவோம்.

அதேபோல க்ளைமில் ஏதாவது தகவல் கேட்டுக் கடிதம் அனுப்பினாலே க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட்டுவிட்டதாக நினைக்கிறார்கள்'' என்றார்.

ஆனால், பாலிசிதாரர் மருத்துவ மனையில் அனுமதிக்கப்பட்டுச் சிகிச்சை எடுக்கும்போது பில்லை சரிபார்க்க வேண்டும் என்று டிபிஏ கூறுகிறது. குடும்ப உறுப்பினர் மருத்துவ மனையில் அனுமதிக்கப்படும்போது உடன் இருப்பவர்கள் மனதளவில் பாதிக்கப்பட்டிருப்பார்கள்.

அந்தச் சமயத்தில் இதுமாதிரியான வேலைகளை அவர்கள் செய்ய வேண்டும் என்று டிபிஏகள் எதிர்பார்ப்பது சரியா?
தவிர, மருத்துவமனையில் கேட்கும் மருந்துகளை எல்லாம் நாம் வாங்கித் தருகிறோம். ஆனால், அதையெல்லாம் நோயாளிக்கு தரப்படுகிறதா என்பது கேள்விக்குறிதான்.

ஏனெனில் சில மருத்துவமனைகளில் எழுதி கொடுக்கப்படும் மருந்துகள் நோயாளிக்கு பக்கத்தில் வைக்காமல், குளிர்சாதனப் பெட்டியில் பாதுகாப்பாக வைக்கிறோம் என்று சொல்லி எடுத்துக்கொண்டு போய்விடுகிறார்கள். இந்த மருந்துகள் மீண்டும் மருந்துக் கடைக்குப் போய்விடுகிறது.

இப்படி செய்யும் மருத்துவமனைகளின் மீது இன்ஷூரன்ஸ் நிறுவனங்களும் டிபிஏவும் எந்த நடவடிக்கையும் எடுப்பதில்லை. இதுமாதிரியான மருத்துவமனைகளுக்கு கடுமையான தண்டனை விதித்தால் மட்டுமே இதுபோன்ற தவறுகள் குறையும்.